Al Comune di   
_____________________________________________________	Pratica     ______________________________________

del |__|__|__|__|__|__|__|__| 

Protocollo   _____________________________________

da compilare a cura del SUE/SUAP	
 Sportello Unico Edilizia
 Sportello Unico Attività Produttive (solo nel caso di intervento energetico accessorio a intervento di competenza del SUAP)		
Indirizzo
  ___________________________________________
PEC / Posta elettronica
  ____________________________________________

Comunicazione inizio lavori interventi energetici costituenti attività libera
- art. 17 l.r. 39/2005 (Disposizioni in materia di energia) e art. 136 comma 3 l.r. 65/2014 (Norme per il governo del territorio)

DATI DEL TITOLARE  (in caso di più titolari, è utilizzabile il modello “Soggetti coinvolti” allegato M alla DGR 1031/2017) 	

Cognome ________________________________________________ Nome ________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  ___________________________________________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ 
nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in ______________________________________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________________________________   n.  _________    C.A.P. |__|__|__|__|__|
PEC __________________________________________________________________________________________________
posta elettronica _________________________________________________________________________________________
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________________________	
(campi sotto riportati da compilarsi solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società)
in qualità di    ___________________________________________________________________________________________ 
della ditta / società  ______________________________________________________________________________________
con codice fiscale/partita IVA   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
iscritta alla CCIAA di ___________________________________________________ prov. |__|__|  n. __________________
indirizzo ________________________________________________________________________   C.A.P. |__|__|__|__|__|
PEC ______________________________________posta elettronica _____________________________________________
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________________________	

DICHIARAZIONI 	

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica per intervento energetico in quanto

 ________________________________________________________  (ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario ecc.)	

del bene immobile interessato dall’intervento e di	

a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori o altra documentazione idonea alla dimostrazione del titolo (ad es. procura speciale, altro atto di terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori)

b)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere oggetto della presente comunicazione di inizio lavori

b.1		non riguardano parti comuni 
b.2		riguardano le parti comuni di un bene immobile condominiale
b.3		riguardano parti comuni di un bene immobile con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità
b.4		riguardano parti del bene immobile di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto	

c)	Rispetto della normativa sulla privacy
di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

COMUNICA L’INIZIO DEI LAVORI

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa il bene immobile sito in  
(via, piazza, ecc.) ___________________________________________________________________ n.   _____
scala _______ piano ______ interno ______   C.A.P. |__|__|__|__|__| censito al catasto     fabbricati     terreni 
foglio n. ______  map. _____ (se presenti)  sub. ____  sez. ____  sez. urb. ______

e)	Qualificazione dell’intervento

che la presente comunicazione riguarda: (nel caso di intervento, ad es. pannello fotovoltaico, potenzialmente ricadente in più casistiche, barrare quella corrispondente alla tipologia di installazione più specifica, ad es. la completa integrazione)

(fotovoltaici) 

e.01		art. 7bis comma 5 del DLGS 28/2011 - installazione di impianto fotovoltaico su edificio o su struttura e manufatto fuori terra (e realizzazione delle opere funzionali alla connessione alla rete elettrica nei predetti edifici o strutture e manufatti, nonché nelle relative pertinenze, compresi gli eventuali potenziamenti o adeguamenti della rete esterni alle aree dei medesimi edifici, strutture e manufatti).

e.02		art. 6, comma 1, lettera e-quater del DPR 380/2001 - installazione di impianto fotovoltaico al servizio degli edifici e degli impianti di cui all'articolo 87 del codice delle comunicazioni elettroniche (DLgs 259/2003), posto su strutture e manufatti fuori terra diversi dagli edifici o collocato a terra in adiacenza, se al di fuori della zona A di cui al DM lavori pubblici 1444/1968

e.1		art. 17 comma 3 lettera b) della LR 39/2005 - installazione di impianto fotovoltaico aderente o integrato nel tetto dell’edificio, con la stessa inclinazione e lo stesso orientamento della falda e i cui componenti non modificano la sagoma dell’edificio stesso, qualora la superficie dell’impianto non sia superiore a quella del tetto.

e.2		art. 17 comma 7 della LR 39/2005 - installazione di impianto fotovoltaico avente tutte le seguenti caratteristiche:
a) realizzato su edifici esistenti o sulle loro pertinenze;
b) con una capacità di generazione compatibile con il regime di scambio sul posto; (massimo 200 kw)
c) realizzati al di fuori della zona A di cui al d.m. lavori pubblici 1444/1968.

e.3		art. 17 comma 2 lettera c) della LR 39/2005 e Allegato 6 al Piano Ambientale ed Energetico Regionale (delibera Consiglio regionale 11/02/2015 n. 10) - installazione di pannelli solari fotovoltaici laddove l’intervento rispetta tutte le seguenti caratteristiche:
• ha potenza nominale uguale o inferiore a 3 chilowatt; 
• risponde ai criteri di “integrazione architettonica” o “parzialmente integrato” o “con moduli ubicati al suolo” (secondo le definizioni del DM 19.2.2007); 
• non è comunque necessaria l’acquisizione di autorizzazioni ambientali, paesaggistiche, di tutela del patrimonio storico-artistico, della salute o della pubblica incolumità. 

(eolici)

e.4		art. 17 comma 3 let. A della LR 39/2005 – installazione di singolo generatore eolico con altezza complessiva non superiore a 1,5 metri e diametro non superiore a 1 metro.

e.5		art. 17 comma 2 lettera d) della LR 39/2005 e Allegato 6 al Piano Ambientale ed Energetico Regionale (delibera Consiglio regionale 11/02/2015 n. 10) - installazione di impianto eolico di potenza uguale o inferiore a 5 chilowatt laddove non è necessaria l'acquisizione di altre autorizzazioni, di carattere ambientale, paesaggistico, di tutela del patrimonio storico-artistico, della salute e della pubblica incolumità.

e.6		art. 17 comma 9 della LR 39/2005 – Installazione di torri anemometriche destinate alla rilevazione del vento aventi tutte le seguenti caratteristiche: 
a) realizzate mediante strutture mobili, semifisse o comunque amovibili; 
b) installate in aree non soggette a vincolo o a tutela, a condizione che vi sia il consenso del proprietario del fondo; 
c) la rilevazione ha durata inferiore a trentasei mesi; 
d) le torri saranno rimosse entro un mese dalla conclusione delle attività di rilevazione a cura del soggetto titolare, con il ripristino dello stato dei luoghi

(impianti cogenerativi)

e.7		art. 17 comma 4 della LR 39/2005 - Impianto cogenerativo da Biomassa con capacità di generazione inferiore a 50 kW elettrici. 

e.8		art. 17 comma 4 della LR 39/2005 - Impianto cogenerativo da fonti fossili con capacità di generazione inferiore a 50 kW elettrici.

e.9		art. 17 comma 2 lettera e) della LR 39/2005 e Allegato 6 al Piano Ambientale ed Energetico Regionale (delibera Consiglio regionale 11/02/2015 n. 10) - installazione di impianto di cogenerazione a gas naturale fino a 3 megawatt termici laddove l’intervento non comporta una trasformazione urbanistica o edilizia già ricompresa fra quelle individuate dall’art. 134 (trasformazioni urbanistiche ed edilizie soggette a permesso di costruire) della LR 65/2014. (restano fermi gli adempimenti di autorizzazione emissioni/AUA nel caso di generatori a metano >1 MW)

(pannelli solari termici)

e.10		art. 17 comma 3 lettera b) della LR 39/2005 - installazione di impianto solare termico aderente o integrato nel tetto dell’edificio, con la stessa inclinazione e lo stesso orientamento della falda e i cui componenti non modificano la sagoma dell’edificio stesso, qualora la superficie dell’impianto non sia superiore a quella del tetto.

e.11		art. 17 comma 6 della LR 39/2005 - installazione di impianto solare termico, qualora ricorrono congiuntamente le seguenti condizioni:
a) impianto realizzato su edifici esistenti o su loro pertinenze, ivi inclusi i rivestimenti delle pareti verticali esterne agli edifici;
b) impianto realizzato al di fuori della zona A, di cui al decreto del Ministro per i lavori pubblici 2 aprile 1968, n. 1444.

e.12		i lavori avranno inizio in data |__|__|__|__|__|__|__|__|    (la data di inizio lavori non deve essere antecedente all’inoltro della pratica)	

le opere consistono in: (fra i dati tipologici e dimensionali indicare sempre potenza e producibilità derivante dall’intervento)
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e che inoltre riguarda: (solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)

e.13 	attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010 
e.14 	attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010.	

f)	Altre comunicazioni, segnalazioni e asseverazioni eventualmente necessarie alla realizzazione delle opere presentate contestualmente alla comunicazione di inizio lavori

Comunicazioni, segnalazioni etc.	Autorità competente 	

		

g)	Atti di assenso già acquisiti

che sono stati acquisiti i seguenti atti di assenso, necessari per la realizzazione dell’intervento edilizio e obbligatori ai sensi delle normative di settore:

Tipologia di atto	Autorità competente al rilascio	Prot. nr.	Data di rilascio	

				

h)	Impresa esecutrice dei lavori

h.1		che i lavori sono/saranno eseguiti dalla impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”

h.2		che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori saranno eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne

i)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro  

che l’intervento

i.1		non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro (d.lgs. n. 81/2008)

i.2		ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro (d.lgs. n. 81/2008) e pertanto:

relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici 

i.2.1.1		dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato 

i.2.1.2		dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i 

relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

i.2.2.2		dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica 

i.2.2.2		dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto: 

i.2.2.2.1		indica gli estremi della notifica già inviata attraverso il portale del Sistema Informativo Sanitario di Prevenzione Collettiva (SISPC) in data _______________________ con prot./cod. _________ che sarà esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno 

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente comunicazione è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. n,445/2000).

Data e luogo								Il/I Dichiarante/i

_________________________________________			_______________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:
Titolare del Trattamento: Comune di _________________________________________________________________________
(nella figura dell’organo individuato quale titolare)
Indirizzo _________________________________________________________________________________________________
Indirizzo mail/PEC _________________________________________________________________________________________
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento.  Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici. 
Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento _______________________________________________________________________________ 
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di ______________________________________ 
indirizzo mail  ____________________________________________________________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail _________________________________________________ 
Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.
 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali pubblicata sul sito istituzionale del SUAP/SUE cui è indirizzata la presente comunicazione.

Quadro Riepilogativo della documentazione	

Allegati 	Denominazione allegato	Quadro informativo di riferimento	Casi in cui è previsto l’allegato	
	Procura/delega  	- 	Nel caso di procura/delega a presentare la comunicazione	
	Soggetti coinvolti	a) – b) – h) – i)	Sempre obbligatorio	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	
	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri
diritti reali o obbligatori	a)	Se non si ha titolarità esclusiva
all’esecuzione dell’intervento	
	Planimetria/cartografia	e)		
	Relazione descrittiva 	e)		

Ulteriore documentazione per la presentazione di altre comunicazioni, segnalazioni, asseverazioni o notifiche	
	Documentazione necessaria per la presentazione di altre comunicazioni, segnalazioni (specificare)
___________________________________________________________________	f)